305007, г.Курск,
ул.Сумская, д.45а

Справочная (бюро пропусков):      (4712) 35-44-68
Справочная по платным услугам:  (4712) 35-67-85
Приемная главного врача:             (4712) 35-03-87

Доклад главного врача бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области М.А.Кожухова «Об итогах работы учреждения за 2018 год»

Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области, является медицинской организацией третьего уровня, оказывает следующие виды медицинской помощи:

  • первичную, в том числе доврачебную, врачебную, специализированную в амбулаторных условиях и дневном стационаре;
  • специализированную и высокотехнологическую медицинскую помощь в стационарных условиях;
  • скорую специализированную медицинскую помощь.

Существующий комплекс областной клинической больницы введен в эксплуатацию в 1985-1986 годах.

В настоящее время в состав больницы входят: консультативная поликлиника на 400 посещений в смену с дневным стационаром на 10 коек (по оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии), медико-генетическая консультация, сурдологопедическое отделение, 22 специализированных отделения круглосуточного стационара на 960 коек, работающих в системе ОМС, включая Региональный сосудистый центр, 31 койка отделения реанимации и интенсивной терапии, 26 диагностических и параклинических подразделений, отделение экстренной и планово-консультативной помощи (санитарная авиация), отдел АСУ, инженерные службы жизнеобеспечения.

Во всем мире профессионалы являются самым дорогостоящим ресурсом организации. В нашей области деятельности это не является исключением. Эффективное функционирование и перспективное развитие больницы обеспечивается кадровыми ресурсами. 

В больнице трудятся  1 987 человек, из них 1 719 (87%) – медицинские работники.

В больнице работает высокопрофессиональный коллектив. Среди медицинских работников 80% врачей и 83% медицинских сестер имеют квалификационные категории, из них свыше 70% – специалисты с высшей квалификационной категорией. В коллективе трудятся 6 докторов и 57 кандидатов медицинских наук, 8 Заслуженных врачей Российской Федерации.

32 заведующих отделениями и службами являются главными внештатными специалистами комитета здравоохранения Курской области.

          Укомплектованность физическими лицами сохраняется на прежнем уровне и составляет среди врачей 78%, среднего медперсонала 80%. Фактическая укомплектованность медицинским персоналом, с учетом внутреннего и внешнего совместительства, достаточно высока (свыше 90%) при сравнительно невысоком коэффициенте совместительства (1,3).

 В 2018 году уволилось по различным причинам 124 работника, трудоустроено 135 чел., из них 28 —  молодые специалисты. Следует отметить, что в больнице трудится стабильный коллектив. Текучесть врачебного персонала за истекший год составила 1,8%, медицинских сестер 5 %. Коэффициент стабильности или постоянства медицинских кадров составляет 96 % (врачи – 97,4 %; средний медперсонал – 94,3 %).

Анализ возрастного состава медицинских работников выглядит следующим образом: доля врачей, достигших предпенсионного и пенсионного возраста составляет 25%; половина заведующих отделениями – пенсионеры, 25% старших медицинских сестер – старше 60 лет. В связи с этим одной из важнейших задач на ближайшую перспективу администрация считает формирование действенного резерва заведующих отделениями и старших медицинских сестер, проведение целенаправленной индивидуальной работы с резервом, дальнейшее укомплектование отделений молодыми, способными и перспективными специалистами и обучение их на различных базах.

 В консультативной поликлинике БМУ «КОКБ» ведется прием по 25 клиническим специальностям. Самое значимое конкурентное преимущество работы консультативной поликлиники – возможность единовременного комплексного решения  клинической проблемы больного в день визита. В этом реализуется принцип пациент — ориентированной модели организации работы. Особенно ценна такая возможность для больных с множественными хроническими заболеваниями, маломобильных пациентов,  беременных женщин с сочетанной соматической патологией.

Для маломобильных пациентов в поликлинике организовано сопровождение младшим медицинским персоналом и транспортировка на креслах-каталках. Организовано дежурство кардиолога и невролога в случае развития неотложных состояний у пациентов поликлиники.

Приоритетом является реализация индивидуального плана обследования каждого пациента в течение одного рабочего дня, без необходимости повторного визита.

Обычный средний день 2018 года в поликлинике складывался  из визита  400 пациентов (физические лица), которым выполнялось 689,9 консультаций (1,72 посещения на 1 физическое лицо). Таким образом, практически каждый пациент осматривался врачами двух разных специальностей. На каждое посещение приходилось 8,07 условных единиц (минут) разнообразных функциональных исследований.

Организованы узкоспециализированные неврологические приемы больных с экстрапирамидными нарушениями, демиелинизирующими заболеваниями, работает кабинет по реабилитации колостомированных больных.

С 2011 г. дважды в год в поликлинике с целью отбора пациентов на протезирование сердечных клапанов (ВМП) ведут прием кардиохирурги  Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова".  Ежегодно осматривается около 400 пациентов.

В дневных стационарах по оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии пролечено 997 пациентов за год. Хирургическая активность 98,2% в дневном стационаре по челюстно-лицевой хирургии и 35,6% в дневном стационаре по оториноларингологии.

Медицинская документация врачами-консультантами поликлиники ведется с помощью медицинской информационной системы «Медиалог» (электронная карта амбулаторного пациента). Поликлиника готовится к тестовому режиму дистанционной записи пациентов врачами из районных ЛПУ. Также в ближайшей перспективе ведение карт пациентов дневных стационаров в электронном виде.

В единственном в области сурдологопедическом отделении с 2009 года проводится аудиологический скрининг в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье".  В 2018 году были обследовано 9 953 новорожденных на 1 этапе скрининга, а 121 ребенку на втором этапе произведено углубленное аудиологическое обследование.

Все поставленные перед коллективом медико-генетической консультации задачи были решены в рамках Государственного задания.

По результатам аудита МЗ РФ раннего пренатального скрининга (РПС) медико-генетическая консультация БМУ «КОКБ» отнесена к категории с высоким уровнем качества исследований (всего ранжированы 76 субъектов и регионов Российской Федерации).  В период с 2014 г. по 2018 г. ранний пренатальный скрининг, выполняемый в МГК, отличается   стабильно высоким  качеством. За эти достижения «Национальным обществом пренатальной медицины» Российской Федерации медико-генетическая консультация  БМУ «КОКБ» награждена дипломом.

За прошедший год охват беременных женщин ранним пренатальным скринингом составил 91,3% (при целевом показателе 85%). Использование экспертных аппаратов ультразвуковой диагностики повысило выявляемость критериев высокого риска по хромосомной патологии до 1,97% от прошедших скрининг (международный стандарт 1-2%). Всем женщинам группы риска была предложена инвазивная или неинвазивная пренатальная диагностика. Хромосомная патология  плода подтверждена цитогенетическими исследованиями  у 22% обследованных женщин. За год проведено 106 пренатальных консилиумов, по решению которых в 73 случаях удалось предотвратить рождение детей с инвалидизирующей или несовместимой с жизнью патологией. Это внесло существенный вклад в снижение младенческой смертности в области.

Медико-генетическая консультация ведет региональный мониторинг врожденных пороков развития в Курской области, проводит скрининг новорожденных на 5 наследственных заболеваний, ведет регистр орфанных заболеваний, формирует регистр больных фенилкетонурией, является клинической базой для Курского государственного медицинского университета.

Стационарную специализированную медицинскую помощь получают ежегодно более 26 тысяч больных в 22 отделениях по 19 профилям, развернуто 960 коек круглосуточного стационара.

Среднее пребывание больного на койке в БМУ «КОКБ» — 12,5 дня,  при этом занятость койки 347 дней в году.

Показатели деятельности приемного отделения

Поток пациентов, обратившихся в приемное отделение БМУ «КОКБ» составил 40 930 человек, из них госпитализировано – 26 649 пациентов (65%), жителей города – 31,4%. В течение суток в среднем обращается в приемное отделение 112 пациентов, при этом отделение круглосуточно выполняет весь необходимый объем диагностических исследований (нейровизуализация, УЗИ, лабораторная диагностика и др.)

В структуре госпитализированных пациентов 42% поступили по экстренным показаниям.

Самообращение в приемное отделение составляет 7,8% (2 086 человек) т.е. эти пациенты были по каким-то причинам «лишены» возможности обратиться в первичное звено здравоохранения, не были обследованы на догоспитальном этапе, им не оказана первичная врачебная помощь.

64% посещений по неотложной помощи составили посещения сельскими жителями, наиболее востребованными оказались общие хирурги (22,3% обращений), челюстно-лицевые хирурги и урологи.

Региональный сосудистый центр

Региональный сосудистый центр создан в исполнение Постановления Правительства РФ от 2 марта 2009 г. № 186 «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в целях реализации в Курской области ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда на 2009-2012 г.»

Отделение неврологии для больных с ОНМК развёрнуто на 30 коек (6 коек палаты интенсивной терапии, 24 койки стационарного этапа реабилитации). За отчётный период пролечено 957 больных, из них сельские жители составили 42%. Сохраняется высокая занятость койки в году.

 Курская область находится на последних местах в стране по индикаторному показателю «Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис» — в 2018 году это 0,7% (индикатор не менее 5%, по ЦФО – 4,3%). Объяснений несколько: неработающие томографы в РСЦ и ПСО, а также время обращения за медицинской помощью, так по данным отделения до 3 часов от момента заболевания доставлено всего 72 из 953 пациентов (7,5 %).

Еще один показатель – доля больных госпитализированных с ОНМК в профильные отделения, в Курской области это 23,2% (индикатор не менее 40%, ЦФО – 32,5%), то есть специализированных коек для госпитализации больных с инсультом не хватает.

Отмечается снижение числа проведенных системных тромболизисов до 12 ввиду поступления большего числа больных в тяжелом состоянии с противопоказаниями к тромболитической терапии и невозможности нейровизуализации в течение полугода.

 Структура оперативных вмешательств при ОНМК, в том числе профилактических выполненных в КОКБ представлена на слайде. За последние 3 года отмечается значительное увеличение проведенных каротидных эндартерэктомий (почти в 8 раз) в отделении сосудистой хирургии.

Наблюдается рост госпитальной летальности от геморрагического инсульта в большинстве случаев связан с поступлением возрастных пациентов с сопутствующей патологией, часто в крайне тяжелом состоянии с противопоказаниями к оперативному лечению. Средний возраст пролеченных пациентов увеличился на 4 года и составил 65 лет.

Кардиологическое отделение РСЦ развёрнуто на 30 коек (6 коек палаты интенсивной терапии, 24 койки стационарного этапа реабилитации).

Основной задачей отделения является оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным ОКС с использованием современных методик лечения ОКС: тромболитической терапии, рентгенэндоваскулярного метода лечения -ЧКВ (чрескожных коронарных вмешательств).

Из-за высокой занятости койки (444 дня) среднее пребывание в течение 3 х лет приходится существенно сокращать для обеспечения потребности в коронарных стентированиях. Ведь по российской статистике в Курской области необходимо выполнять до 1,5 тыс. экстренных вмешательств, а выполняем 900 вместе с плановыми больными.

Российских индикаторных показателей при оказании помощи больным с ОКС предусмотрено больше, чем при ОНМК, их анализ в целом показывает невысокую эффективность работы в регионе.

Так, например, доля больных с ОКС с выполненным тромболизисом в Курской области только 17,6% (индикатор не менее 25%, в ЦФО – 21,8%), в региональном центре он стабильно составляет 29-30%.

Еще один негативный индикатор – доля ангиопластик коронарных артерий к общему числу выбывших больных с ОКС – не менее 30-35%, в Курской области — 22,5%, и только увеличение количества экстренных ангиопластик до обсуждаемых 1,5 тыс. в год позволит повлиять на результаты.

Ограниченный до 30-ти коечный фонд РСЦ, сложившаяся система обеспечения расходными материалами отделения РХМДЛ являются причиной низкого использования современной методики лечения больных с ОКС – чрескожные коронарные вмешательства.

В 2018г. выполнено ЧКВ 509 пациентам с ОКС с подъемом ST, что составляет 43,5% от общего количества больных (1 171 больных), а требование МЗ РФ выполнение ЧКВ у данной категории не менее 60%.

Из 3417 пациентов OКС без подъема ST выполнено ЧКВ только 287 пациентам, что составило 8%, а требование МЗ — выполнение ЧКВ не менее 35% больных.

     Вместе с тем, использование современных методик лечения больных с острым коронарным синдромом в кардиологическом отделении с ПРИТ РСЦ позволяет снизить летальность от острого коронарного синдрома до 9,2% в 2018 году, в сравнении с ПСО № 1 – это БСМП, где летальность больных от острого коронарного синдрома составила 13,9 %.

        В отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения №1 (РХМДЛ№1) сложился молодой трудоспособный коллектив, специалисты которого прошли обучение в ведущих клиниках г.Москвы и С.Петербурга. Работая в плановом и экстренном порядке, сотрудниками отделения РХМДЛ№1 в 2018 году выполнено 4710 диагностических эндоваскулярных вмешательств, из них: 1996 коронарографий, 212 церебральных ангиографий, 2502 исследования магистральных и периферических  артерий  и вен.

       Ежегодно расширяется спектр лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств, в 2018 году выполнено 1863 операции, в том числе: 1045 ЧКВ коронарных артерий, из них со стентированием 940; 15 стентирований брахиоцефальных артерий; 12 эмболизаций аневризм головного мозга; 64 транслюминальной баллонной ангиопластики  и  стентирований магистральных и периферических сосудов; 25 периферических эмболизаций; имплантировано 349 постоянных частотноадаптированных кардиостимуляторов  (89 — 2-х камерных и  260 — однокамерных); 88 пациентам выполнено инвазивное ЭФИ,  из них 86 – рентгенчастотную аблацию аритмогенных зон сердца;12 пациентам произведена имплантация съемного кава-фильтра.

Терапевтический стационар

Отделения терапевтического профиля в составе 450 коек, как и в предыдущие годы, работали стабильно: средняя занятость койки составила 340,8 дня, среднее пребывание — 13,2 дня, с оборотом 25,8 и летальностью 3,5%. Продолжено внедрение методов высокотехнологичной медицинской помощи у больных гематологического, онкогематологического, гастроэнтерологического и ревматологического профиля.

Основные показатели деятельности терапевтического стационара в 2018 году представлены на слайде.

С точки зрения влияния работы главных специалистов и терапевтических отделений БМУ «КОКБ» на индикаторные показатели смертности населения в Курской области необходимо рассмотреть еще 2 важных аспекта: оказание помощи при патологии ЖКТ и болезнях органов дыхания.

В 2018 году в Курской области   отмечен вновь рост  смертности от  болезней органов пищеварения до 71,8 на 100 тыс.  населения (рост на 103%). Показатель по ЦФО соответственно 64,7 (индикатор — РФ 63,48). В течение года данные носили волнообразный  характер с  появлением сохранённых  жизней в  первые  месяцы 2018 года с последующими потерями к декабрю.

Число умерших в Курской области от болезней органов пищеварения  в 2018 году по сравнению с 2017 годом  увеличилось с 779  до 797.   Трудоспособное население составило 39%, что выше уровня 2017 года. Из них от терапевтической патологии и её  хирургических  осложнений умерло 384  человека — 48% от общего количества.

Пришло время проанализировать и хирургическую составляющую  этой проблемы, так как в 52% случаев причиной смертей от патологии ЖКТ в Курской области была хирургическая патология: острый панкреатит, мезентериальный тромбоз,  острая кишечная непроходимость,   острый холецистит, осложнения  дивертикулярной болезни,  ущемлённые грыжи, язвенный  колит   и др.   Необходим анализ причинно-следственных аспектов  не только терапевтических случаев,  но и хирургических, что позволит разработать пошаговый конкретный план по снижению смертности от патологии пищеварения и не только в медицинском формате.

Необходимо сосредоточить основные усилия не только на проценте охвате диспансерным наблюдением основных групп риска по смертельным осложнениям (по отчётам от 86% до 96%), но и на качестве проводимой диспансеризации (своевременному и полноценному обследованию, адекватному профилактическому лечению).

Анализ смертности от болезней органов дыхания

Абсолютное число умерших от болезней органов дыхания в Курской области в 2018 году – 725, на 100 умерших меньше, чем в прошлом году.

Умерших по причине ХОБЛ – 447 (62%) от общего числа умерших от болезней органов дыхания, в том числе умерло от ХОБЛ в стационарах области – 103 пациента ( 23%) , из них в БМУ «КОКБ» — 12 пациентов, на дому 344 пациента (77%).  

Заболеваемость пневмониями в 2018 году увеличилась до 0,05 на 100 тыс. населения. Умерших от пневмонии- 218 (30%), в том числе в пульмонологическом отделении КОКБ  умер 31 пациент (14%). Все были госпитализированы по экстренным показаниям в ОРИТ для проведения респираторной поддержки, среднее пребывание в стационаре — 3 суток. От заболевания до обращения за медицинской помощью пациенты находились дома от 3 до 5 дней.

В других стационарах области от пневмонии умерло 139 пациентов (64%), на дому – 79 пациентов (36%) .

Для снижения смертности на территории Курской области необходим контроль полного охвата взрослого населения прививками от гриппа и ОРВИ, увеличение вакцинированных от пневмококковой инфекции. Усиление борьбы с курением, злоупотреблением алкоголя. Приобретение в районы с высокой численностью населения современной дыхательной аппаратуры, для оказания респираторной поддержки больным с дыхательной недостаточностью.

                                 Хирургический стационар

В 11 специализированных отделениях хирургического профиля в 2018 году на 510 развернутых койках прошли лечение 15 284 больных и пострадавших, что на 233 пациента больше, чем в 2017 году при среднем пребывании 11,6 дня, занятости койки 352,3 дня и летальности 1,5%. 

Оперировано 14 543 пациентов, им выполнено 21 014 оперативных вмешательств, что больше, чем в предыдущем году на 260 операций.

Показатель хирургической активности растет и составил 81,2%, т.е. из 26,6 тысяч больных, прошедших лечение и в терапевтическом, и в хирургическом стационарах оперированы 54,5%, что является свидетельством ведущей роли высокозатратной хирургической службы в крупном многопрофильном стационаре.

Основные показатели работы хирургического стационара представлены на слайде.

Лечение в областной больнице, в нарушение всех канонов, давно перестало носить плановый характер. По экстренным показаниям госпитализируются более 40% пациентов и хирургического, и терапевтического профиля, 40% оперированных – жители города.

Количество экстренных операций  за последние годы выросло в 2 раза и составило в 2018г. 5593 вмешательств. Для сравнения: в городской больнице скорой помощи за год выполняется около 5 000 операций – и плановых, и экстренных вместе взятых. Число операций, проведенных в стационаре детям – 1278 (1028 – в 2017г.), в т.ч. до года – 40.

Структура оперативных вмешательств за 2018 год представлена на слайде.

Хочется отметить ежегодный рост количества пациентов, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь  в стенах нашего ЛПУ и потенциал учреждения в оказании ВМП.

         Прирост пациентов, которым оказана ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2018 году в сравнении с 2017 годом составил 43 % или 802 пациента и достиг 2 659 случаев по 11-ти хирургическим и терапевтическим профилям. 

            За счет средств бюджета Курской области и федерального софинансирования ВМП по профилю «травматология и ортопедия» проведено 183 операции по эндопротезированию коленных суставов, что больше, чем в 2017 году на 110 пациентов.

           На сегодня мы имеем вполне сформировавшуюся хирургию высоких технологий, по многим показателям опережаем специализированные центры соседних областей Черноземья.

Оказание дорогостоящей ВМП предполагает наличие нескольких составляющих:

-соответствующего оборудования;

-подготовленных кадров, владеющих необходимыми технологиями;

-обеспечения расходными материалами.

           Объективно оценивая возможности больницы, потенциал приобретенного оборудования (ангиографического комплекса и компьютерного томографа) считаем возможным значительный рост повышения доступности, эффективности и качества оказания ВМП  больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Курской области, в частности  Стентирования коронарных артерий с 950 случаев в 2018 году до 1 500 случаев в 2019 году при увеличении объема финансирования минимум на 60,0 млн.руб.

В прошедшем году выполнено 2 106 высокотехнологичных операций, что на 24% больше, чем в предыдущем году.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в системе ОМС представлено на слайде.

За последние годы ряд отделений хирургического профиля за счет внедрения новых технологий, существенного повышения собственных знаний и квалификации специалистов достиг нового уровня оперативных вмешательств высшей категории сложности. 

Так, в отделении нейрохирургии (заведующий отделением – Королев А.Г.) с успехом освоены новейшие методы хирургического лечения больных с органической патологией ЦНС. Еще 10 лет назад хирургическая активность в отделении едва превышала  40 %. Сегодня этот показатель вырос до 82%. Внедрены и активно используются методики удаления опухолей головного мозга глубинной и базальной локализаций с применением интраоперационной нейросонографии, ультразвукового дезинтегратора и холодной плазмы.

В рамках Федеральной программы по улучшению качества оказания помощи больным с сосудистой патологией продолжается применение высокотехнологичных методик на сосудах головного мозга: методики микрохирургического, интракраниального клипирования артериальных аневризм, сосудов головного мозга, иссечения артериовенозных мальформаций, удаления нетравматических гематом при геморрагических инсультах, с использованием локального фибринолиза и нейронавигации, операции на сонных артериях при их стенозах, эндоваскулярные операции при патологии сосудов головного мозга и брахиоцефальных сосудов.

Наше отделение является единственным в ЦФО, где выполняются операции на грудном и поясничном отделах позвоночника из переднего доступа с фиксацией позвоночного столба различными погружными металлоконструкциями, освоены вмешательства по удалению интрамедуллярных опухолей и кист спинного мозга. За год выполнена 191 операция категории ВМП.

В качестве примера инновационных технологий можно привести уникальный для России комплекс мероприятий используемый в отделениях гнойной хирургии (заведующий отделением – Григорьев С.Н.) совместно с многими подразделениями КОКБ в лечении распространенных панкреонекрозов. Это преимущественно собственные разработки в сочетании с современными рекомендациями.

Одним из главных участников вышеуказанного высокотехнологического комплекса является отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, руководимое профессором Охотниковым О.И.

В больнице “де-факто” сложилось эффективное функциональное объединение, состоящее из отделений общей хирургии, гнойной хирургии и РХМДЛ №2, связанных единой логистикой лечебно-диагностического процесса. Ни в одной другой медицинской организации региона не реализуется необходимый порядок обследования и лечения этих больных с применением наиболее современных миниинвазивных методик неваскулярной рентгенохирургии.

Благодаря разработанному лечебно-диагностическому комплексу который используется и совершенствуется более 25 лет, летальность при тяжелых формах панкреонекроза составляет не более 20%, (общероссийская 40% и выше), общая летальность среди всех оперированных больных с панкреатитом колеблется от 7 до 10,6%. Мы сократили количество открытых операций до 8,0%, более 93% необходимых вмешательств выполняется малоинвазивно. Хирургическая активность при панкреонекрозах составляет 96%. Каждому пациенту выполняется до 20 этапных чрескожных эндоревизий. Наши показатели лечения этой группы больных одни из лучших в РФ. У этих пациентов активно используются перкутанное дренирование и санация брюшной полости без лапароскопии, что предотвращает усугубление компартмен-синдрома, дренирование и стентирование желчных путей, широкое внедрение чрескожных энтеростомий для питания и возмещения потерь биологических жидкостей, а также установка навигационных дренажей перед операцией, использование спицевой дермотензии брюшной стенки при высоком внутрибрюшном давлении. В лечении этой категории больных используется практически весь спектр лечебно-диагностических возможностей больницы от динамического УЗИ и КТ мониторинга до эндо-УЗИ и методик экстракорпоральной детоксикации с использованием самых дорогостоящих методов – ультрагемодиафильтрации. Ежегодно в КОКБ получают помощь более 100 пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза.

Курская областная клиническая больница является единственной в регионе многопрофильной медицинской организацией, обладающей полным арсеналом лечебно-диагностических технологий для оказания специализированной помощи по профилю гепато-панкреато-билиарная хирургия. Только в БМУ «КОКБ» на систематической основе выполняются резекционные и реконструктивные вмешательства на поджелудочной железе и печени как при доброкачественном, так и при злокачественном их поражении, на паращитовидных железах при гиперпаратиреозе. Только у нас в отделении торакальной хирургии впервые в Курской области освоены и успешно применяются видеолапароскопические операции при гастро-эзофагорефлюксной болезни, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода, заболеваниях и травмах диафрагмы (до 110 операций в год).

И последний пример по разделу «хирургия»:

С 2003 года в нашей больнице стали выполняться операции эндопротезирования крупных суставов. С тех пор произведено 3 866 эндопротезирований тазобедренных и коленных суставов. Летальных исходов – 4, осложнений послеоперационного периода – чуть больше 1%. Такими показателями мало кто может похвалиться.

К сожалению, не могу не сказать о сверхважной проблеме.

За все время существования операционного блока (с 1986 года) капитальный ремонт в нем не производился, выполнялись отдельные ремонтные работы косметического характера. За прошедшие годы помещения операционного блока, в т.ч. системы вентиляции и кондиционирования воздуха, лечебное газоснабжение, охранно-пожарная сигнализация, санитарно-техническое и электрооборудование, пришли в крайне неудовлетворительное состояние. Операционный блок не соответствует современным требованиям, что неоднократно отмечалось при проверках Управлением Роспотребнадзора по Курской области, Государственной противопожарной службой МЧС РФ и другими контролирующими организациями.

Все вышеперечисленное оставляет возможным лишь одно решение вопроса- строительство нового корпуса операционного блока, которое с запасом на будущее сможет обеспечить выполнение необходимого спектра оперативных вмешательств на новом технологическом уровне с учетом современных технологий и материалов.

В 2017 году администрация БМУ «КОКБ» провела работы по разработке эскизного проекта на строительство здания операционного на 24 операционных и центральное стерилизационное отделение с размещением здания на территории больницы в непосредственной близости от хирургических подразделений учреждения (Приложение – ЭСКИЗ).

Строительство нового здания позволит создать мощный, современный операционный центр, увеличить количество оперативных вмешательств, расширить их спектр, снизить риск внутрибольничных инфекций, оптимизировать логистические решения по организации процесса стерилизации в больнице и транспортировке пациентов на операции, т.е. вывести операционный блок на современный высокотехнологичный уровень.

         Стоимость строительства объекта по укрупненным показателям составляет более 1 млрд. рублей.

Скорая специализированная медицинская помощь

Число выездов специалистов отделения экстренной и планово-консультативной помощи (ОЭПКП) достигло 4578, в том числе в ЦРБ 2506 (54,7%). Специалистами ОЭПКП проведено 850 операций в ЛПУ области.

Бригадами отделения транспортировано 342 пациента, из них 242 больных и пострадавших из районов области, в том числе после ДТП, как правило на искусственной вентиляции легких. Число транспортировок в федеральные клиники для оказания ВМП взрослым и детям, находящимся в тяжелом состоянии, составляет около 50 в год. Каждая такая поездка сопряжена с высоким риском (медицинским, транспортными др.).

         В 2017-2018 годах мы впервые за многие годы приобрели 3 автомобиля класса А для транспортировки бригад специалистов за счет субсидий из бюджета области и средств от предпринимательской деятельности. Но, по-прежнему, остается значительное число машин, требующих замены, в том числе и реанимобили с современным оборудованием.

           Анализ работы отделения экстренной и планово-консультативной помощи за 2018 год представлен на слайде.

                                                    Выполнение Программы Государственных Гарантий  за  2018  год

Задание на реализацию объемов медицинской помощи, установленное больнице на 2018 год, выполнено в полном объеме, в том числе:

        в системе ОМС

         -по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях  — 25 968 случаев госпитализации (102,2%);

       -по первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневных стационаров  – 1 162 случая госпитализации (100,6%);

-по первичной, в том числе специализированной, медико-санитарной помощь в амбулаторных условиях:

12 208 обращений по заболеванию (100,0%),

122 108 посещений с профилактическими и иными целями (99,4%);

17 649 посещений в неотложной форме (100,0%).

План доходов учреждения в системе ОМС выполнен на 102,8% , полученные доходы составили  1 миллиард 378 миллионов 862 тысячи рублей.

в бюджетной системе

-по скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС – 4 578 пациентов (115,9%);

-по высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, по профилю «травматология и ортопедия»  – 183 пациента (100%);

-по первичной медико-санитарной помощи, не включенной в базовую программу ОМС, по профилю «генетика» (количество исследований) – 100 050 исследований (101,9%).

            В 2018 году вернулся вопрос оплаты "сверхплановых" объемов медицинской помощи. Страховыми медицинскими организациями в феврале 2019 года по результатам медико-экономического контроля реестров за декабрь произведено снятие 568 случаев госпитализации  по стационарной помощи и 7 случаев в условиях дневных стационаров на общую сумму 8,4 млн.руб.  

                                      Финансовые  показатели

          Первостепенной задачей государства в области социальной политики является обеспечение здравоохранения необходимыми экономическими ресурсами, в связи с чем тема  финансирования здравоохранения является неизменно актуальной.

      Источники финансирования нашего ЛПУ

-средства государственных внебюджетных фондов – применительно к сфере здравоохранения – это средства фонда обязательного медицинского страхования – основной источник финансирования больницы;

-бюджетные источники финансирования – средства бюджета Курской области и Федерального бюджета;

-недостающие денежные средства частично компенсируются путем привлечения внебюджетных средств от оказания платных услуг и иной приносящей доход деятельности.

          За 2018 год финансирование ЛПУ составило  1 млрд. 686,4 млн. руб., из них:

-территориальные средства ОМС — 1 млрд. 370,6 млн.руб. (81,3%)

-средства бюджета  – 265,5 млн.руб. (15,7%)     

-средства от платных услуг – 50,3 млн.руб.(3,0%)

           Динамика финансирования учреждения за 2016-2018 годы представлена на слайде.

          В сравнении с предыдущим годом финансирование в отчетном периоде возросло в 1,3 раза, в том числе:

-за счет средств ОМС – 1,2 раза;

-за счет средств бюджета – в 2,6 раза

          Совокупные расходы  средств из различных источников финансирования, направленные на оказание медицинской помощи населению, развитие  и содержание БМУ "КОКБ" в 2018 году, составили 1 млрд. 607,7 млн. руб.

          Структура расходов ЛПУ за 2018 год представлена на слайде.

Направления расходования средств в 2018 году:

-на оплату труда с начислениями направлено 1 019,9 млн.руб. или 63,4% от общего объема средств;

-на медицинские расходы – 336,1 млн.руб. (20,9%);

-на приобретение оборудования  – 89,6 млн.руб. (5,6%)

-на оплату коммунальных услуг, услуг связи  — 46,0 млн.руб. (2,9%);

-на приобретение продуктов питания – 42,7 млн.руб. (2,7%)

-на работы и услуги по содержанию имущества, включая ремонтные работы и прочие услуги– 35,1 млн.руб. (2,2%);

-на уплату налогов –23,0 млн.руб. (1,4 %);

-приобретение прочих материальных запасов – 13,4 млн.руб. (0,8%);

-приобретение мягкого инвентаря – 1,9 млн.руб. (0,1%)

 Несмотря на существенный рост расходов в отчетном периоде в сравнении с 2017 годом  + 376,8 млн.руб. (130,6%), значительная часть из них направлена на выполнение целевых показателей «дорожной карты» (на оплату труда с начислениями) – 272,3 млн.руб. (72,3%), 65,8 млн.руб. (17,5%) – на приобретение оборудования за счет средств бюджета Курской области и лишь 35,0 млн.руб. (9,3%) – на приобретение лекарственных препаратов, медицинских расходных материалов и другие медицинские расходы.

Аналогичная структура расходов в 2018 году сложилась и по средствам ОМС:

-заработная плата с начислениями – 68,7%

-медицинские расходы – 21,5%

           Структура расходов ЛПУ за счет средств ОМС  представлена на слайдах.

В дополнение к сказанному выше несколько цифр, характеризующих динамику финансового состояния БМУ «КОКБ» за последние годы.

           Анализ двух основных направлений финансовой оценки эффективности деятельности ЛПУ – это наличие кредиторской задолженности и соотношение доходов и расходов. Анализ финансового состояния медицинской организации должен, прежде всего, показать, что она безубыточна, т.е. доходы превышают расходы.

За последние четыре года

Временно свободные собственные средства по состоянию на 01 января 2019 года сократились почти в 52 раза (с 46 млн.рублей на 01.01.16г. до 862 тыс.рублей;

Задолженность страховых медицинских организаций за оказанные медицинские услуги по состоянию на 01.01.19г. выросла в 2,8 раза (с 49 млн.руб. до 136 млн.рублей);

Сумма принятых, но неисполненных обязательств по состоянию на 01.01.19г. выросла почти в три раза (с 32 млн.рублей на 01.01.16г. до 92 млн.руб. на 01.01.19г.),

 в том числе:

Рост кредиторской задолженности – более чем в 10 раз  (с 7,5 млн. на 01.01.16г. до 78 млн. рублей – на 01.01.19г.)

          Наличие на конец отчетного периода кредиторской задолженности перед поставщиками товаров, работ и услуг в сумме 78 млн.руб. объясняется исключительно ненадлежащим исполнением страховыми медицинскими организация  своих обязательств в части оплаты аванса.

          Нарушения в оплате авансовых платежей происходят регулярно с января                       2015 года. Больница ежемесячно не получает своевременно денежные средства в виде предварительной оплаты, предусмотренной договором. При этом страховые медицинские организации не несут никакой ответственности за несвоевременный расчет по договору. Сам же договор заключен в пользу третьих лиц – пациентов лечебного учреждения, оказание качественных медицинских услуг которым, в том числе, зависит и от своевременного финансирования деятельности больницы.

Закупочная деятельность

          С целью обеспечения лечебного процесса в соответствии с установленными порядками и стандартами медицинской помощи, обеспечения жизнедеятельности учреждения в 2018 году заключено 1 595 единиц контрактов и договоров на общую сумму 641,6 млн.руб.,

         в том числе:

1.Конкурентным способом определения поставщиков – 403 единицы на сумму 556,0 млн.руб. (86,7% от общей суммы закупок):

из них:

-по итогам проведения электронных аукционов  —  176 единиц на сумму 508,0 млн.руб. (79,2% от общей суммы закупок);

-по итогам проведения запроса котировок – 227 единиц на сумму 48,0 млн. (7,5% от общей суммы закупок);

2.С единственным поставщиком  заключены 1 192 единицы контрактов и договоров на общую сумму 85,6 млн.руб.:

из них:

— закупки малого объема (до 100 тыс.руб.) – 1 177 единиц  на сумму 31,5 млн.руб. (4,9% от общей суммы закупок);

            Экономия по результатам проведенных закупочных процедур за 2018 год составила 81,7 млн.руб., что составляет 12,5% от начальной (максимальной) цены контракта,

в том числе:

-по итогам проведения электронных аукционов  — 78,0 млн.руб. (13,2% от начальной (максимальной) цены контракта)

-по итогам проведения запросов котировок – 3,7 млн.руб.(6,3 %)

Оплата труда

Финансовые средства любой медицинской организации распределяются на две составляющие: первая — фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды, вторая — средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения

Приведенный анализ расходования средств в разрезе экономических статей расходов показывает, что наибольшая доля  — 1 019,9 млн.руб. или 63,4% от общего объема средств составляет оплата труда с начислениями.

Одно из основных направлений Майского Указа Президента "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики", подписанного 07.05.2012 года —  повышение к 2018 году средней заработной платы врачей до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе; среднего и младшего медицинского персонала — до 100 процентов.

  Мониторинг выполнения целевых значений оплаты труда отдельных категорий работников, определенных нашему ЛПУ распоряжением комитета здравоохранения Курской области на 2018 год, показывает, что

-средняя заработная плата врачей и провизоров составила 58 639,60 рублей;

-среднего медицинского (фармацевтического) персонала 28 647,09 рублей;

-младшего медицинского (фармацевтического) персонала 28 336,97 рублей.

 Утвержденные целевые показатели уровня средней заработной платы по категориям работников выполнены в полном объеме.

   Средняя заработная плата работников в целом по учреждению за отчетный период за счет всех источников финансирования составила 35 413,51 рубль.

   Прогноз среднемесячного дохода от трудовой деятельности по Курской области на 2018 год составил 25 838,00 рублей.

   Фактическое соотношение уровня средней заработной платы медперсонала больницы к прогнозу среднемесячного дохода от трудовой деятельности по Курской области  за 2018 год составляет:

-врачей – 227%

-медицинских сестер и санитарок – 110%, что значительно выше установленных Указами.

        С 2012 года — года начала исполнения Майских Указов Президента, средняя заработная плата медицинских работников нашего учреждения выросла:

-у врачей и провизоров – с 23 469,3 рублей до 58 639,60 рублей –  в 2,5 раза

-медицинских сестер – с 15 186,9 рублей до 28 647,09 рублей – в 1,9 раза

-санитарок – с 9 220,0 рублей до 28 336,97 рублей – в 3,1 раза

            Динамика средней заработной заработной платы медицинских работников в 2012 – 2018 годах представлена на слайдах.

 

Платные услуги  и иная приносящая доход деятельность больницы

В 2018 году поступления от оказания платных услуг и от иной приносящей доход деятельности составили  —   50,3 млн. руб.

   Большая часть в структуре этих доходов представлена платными медицинскими и фармацевтическими услугами физическим лицам – 49,0%,

-медицинские услуги в системе ДМС — 17,5%,

-медицинские услуги, оказываемые сотрудникам органов внутренних дел, военнослужащим (по тарифам ОМС) — 16%,

-прочие доходы (возмещение эксплуатационных и коммунальных расходов арендаторами, доходы платной автостоянки, суммы принудительного изъятия) – 17,5 %.

          Динамика доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности представлена на слайдах.

  Анализ расходования средств, полученных БМУ «КОКБ» от платных услуг, показывает, что эти средства являются источником дополнительного финансирования, частично компенсируют дефицит средств больницы в системе ОМС и бюджетной системе.

Общая сумма расходов составила 48,5 млн.руб., из них:

40,9 млн.руб. направлены на возмещение затрат, потребленных в процессе оказания платных услуг (заработная плата с начислениями персоналу, занятому выполнением платных  услуг, медикаменты, расходные материалы, коммунальные платежи, оплата услуг по содержанию имущества, оплата налогов (налог на прибыль, НДС, на  имущество, транспортный налог, плата за негативное воздействие на окружающую среду, земельный и водный налог и т.д.), на материальное стимулирование и вознаграждение работников больницы.

         За счет прибыли, полученной в 2018 году от оказания платных услуг и иной приносящей доход деятельности проведены ремонтные работы капитального характера на сумму 3,1 млн.руб. (ремонт помещений для ангиографического комплекса  и  компьютерного томографа, ремонт ревматологического отделения; ремонт системы вентиляции здания консультативной поликлиники; ремонт навеса над мусорными контейнерами), приобретены основные средства  на 1,0 млн.руб. (прибор для проведения сфинктерометрии,  дозиметры,  сплит-системы, жалюзи, компьютеры, облучатели бактерицидные и т.п.).

          Оставшаяся часть прибыли аккумулируется нами на лицевом счете с целью проведения капитального ремонта урологического отделения больницы, приточно-вытяжной вентиляции в помещениях прачечной (всего около 10,0 млн.руб.)

                      Характеристика материально-технической базы

             Медицина сегодня вышла на новый уровень качества и эффективности, во многом благодаря динамичному развитию медицинских технологий. Современное медицинское оборудование открывает перед государственными клиниками новые возможности для восстановления здоровья людей, продления активной созидательной жизни, способствует росту качества услуг, обеспечивает решение вопроса по удовлетворению населения в медицинских услугах.

            Каждое из направлений медицины требует высокого уровня технической оснащённости. Медицинская техника способствует повышению достоверности исследований и эффективности лечебных процедур, спасает в самых безнадёжных, критических ситуациях. Ответственность за здоровье и жизнь людей, уверенность персонала, достойная репутация клиники сегодня немыслимы без постоянного обновления оборудования.

В 2018 году за счет средств бюджета Курской области в рамках реализации мероприятия «Совершенствование системы оказания медицинской  помощи больным с сосудистыми заболеваниями»   государственной программы «Развитие здравоохранения в Курской области» приобретено крупноформатное медицинское оборудование, в том числе:

— Томограф компьютерный рентгеновский SOMATOМ Definition AS;

— Аппарат рентгеновский ангиографический серии Allura в варианте исполнения: Allura Xper FD 20;

-Два рентгендиагностических телеуправляемых комплекса КРТ – «ОКО» для рентгеноскопии и рентгенографии с рабочей станцией.

          За счет средств субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного  задания приобретен Автомобиль скорой медицинской помощи  и Аккумуляторное силовое оборудование для травматологии и ортопедии.

           Всего на  приобретение оборудования направлено  160,0 млн.руб. средств областного бюджета.

           За счет резервного фонда Президента РФ приобретены два ультразвуковых диагностических аппарата на сумму 12,4 млн.руб.

           Несмотря на значительные вливания средств областного бюджета на приобретение медицинского оборудования в 2018 году, характеризуя  состояние материально-технической базы больницы, нельзя не сказать о предельной изношенности основных фондов нашего учреждения.

           69,6% особо ценного движимого имущества (485 единиц), состоящего на балансе больницы, имеет 100% износ

 В связи с тем, что заканчивается срок амортизации большого объема медицинской техники, которая приобреталась в 2011-2012 годах по программам модернизации, оказания помощи при ДТП, организации сердечно-сосудистых центров, в ближайшее время начнет выходить из строя наркозно-дыхательная аппаратура в ОРИТ и АРО, операционные столы, электрохирургическое оборудование операционного блока, следящая аппаратура (мониторы), инфузоматы, оборудование для дезинфекции и стерилизации, рентгеновская и эндоскопическая, литотриптор и многое другое. Из имеющихся в больнице 7 рентгеновских аппаратов типа С-дуга в рабочем состоянии находятся лишь 2.

          Подавляющее большинство имеющегося в больнице медицинского оборудования, в том числе такого жизненно важного, как реанимационное и хирургическое, от состояния которого напрямую зависит возможность оказания эффективной помощи наиболее тяжелым категориям пациентов, выработало нормативные сроки эксплуатации, физически и морально устарело и нуждается в замене.

         Полноценное плановое обновление полного спектра медицинской техники, которое  подразумевает  полную компенсацию годового износа, т.е. замену на новое всего оборудования, выработавшего в истекшем году нормативные сроки эксплуатации, в условиях существующего финансирования – невозможно.

  К сожалению, ни структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках одноканального финансирования в системе ОМС, ни его  наполняемость не позволяют включать в себя расходы на капитальный ремонт и приобретение основных средств, то есть медицинское и иное оборудование, медицинский инструментарий стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу.

Особого внимания заслуживает вопрос  качества оказания медицинской помощи

   Годовой объем проведенных экспертиз по круглосуточному стационару составил 20,5% от числа законченных случаев лечения или 5 467 экспертиз, из которых 131 случая признанны страховыми медицинскими организациями дефектными (2,4% от общего числа проведенных экспертиз).

    В 125 случаях БМУ «КОКБ» обжаловало заключение страховой медицинской организации путем направления претензий в ТФОМС Курской области, в 6 случаях врачебная комиссия БМУ «КОКБ» согласилась с замечаниями экспертов.

    В 99 случаях (79%) решение ТФОМС признало  правоту медицинской организации, в том числе: в 85 случаях штрафные санкции отменены, в 14 случаях сумма штрафных санкций уменьшена. В 13 случаях ТФОМС согласился с решением страховой компании.

           Уменьшение оплаты медицинских услуг связано со следующими нарушениями:

-невыполнение своевременно и надлежащим образом лечебных и (или) диагностических мероприятий, не повлиявших на исход заболевания;

-дефекты оформления медицинской документации (не оформлено должным образом добровольное информированное согласие пациента).

    Сумма, не подлежащая оплате СМО за 2018 год согласно результатам  МЭК, МЭЭ, ЭКМП согласно предъявленным актам составила 15,7 млн.руб., из них:

-МЭК – 13,5 млн.руб., 

-МЭЭ – 0,2 млн.руб.

-ЭКМП – 2,0 млн.руб.

          Из 15,7 млн.руб., удержанных СМО по результатам всех видов экспертиз:

-4,7 млн.руб. – подано на оплату в счета-реестры будущих периодов,

-0,4 млн.руб. – результат технической ошибки БМУ «КОКБ» при формировании счетов-реестров и (или) отказ в оплате в связи с отсутствием страхового полиса ОМС,

-2,0 млн.руб. обжаловано БМУ «КОКБ» путем направления претензий в ТФОМС Курской области и предъявления протоколов разногласий в СМО,

-1,4 млн.руб. — по результатам рассмотрения претензий  и протоколов разногласий признаны необоснованно удержанными и оплачены страховыми медицинскими организациями, в том числе 1,1 млн.руб. по экспертизе 2018 года.

           Итоговые потери от  финансовых санкций  СМО за 2018 год составили 9,4 млн.руб., из них:

-8,4 млн.руб. – это та самая неоплата превышения запланированных объемов, о которых я говорил ранее;

-0,9 млн.руб. – сняты по экспертизе в декабре 2018 года и поданы на реэкспертизу в 2019 году ;

-и 0,1 млн.руб. (100,0 тыс.руб.) – это окончательные потери за 2018 год, что составляет 0,008 % от суммы принятых к оплате реестров.

Организационно-методическая работа

         В больнице осуществляется совместно с главными внештатными специалистами комитета здравоохранения и направлена, в основном, на организацию мероприятий по снижению смертности населения региона и повышению доступности специализированной, в том числе и высокотехнологичной медицинской помощи сельскому населению.

         С этой целью выездными бригадами специалистов проведен консультативный прием в 25-и ЦРБ, проконсультировано 1 336 пациентов. В больницах г.Железногорска, Обоянской, Щигровской и Рыльской ЦРБ был проведен специализированный прием кардиологов по отбору больных для хирургического лечения ИБС. Одновременно врач-методист оргметодотдела выезжает на ФАПы с целью анализа оказания доврачебной помощи сельскому населению и проведению методической работы со специалистами ФАПов.

         Главные внештатные специалисты провели 19 межрайонных врачебных конференций, 4 областных конференции и 4 семинара по вопросам пульмонологии, эндокринологии, неотложной кардиологии, неврологии, хирургии и нейрохирургии.

С целью улучшения качества и своевременного оказания первичной доврачебной помощи при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения ежегодно в 7-8-ми районах области проводится учеба фельдшеров ФАПов и бригад скорой помощи непосредственно главными специалистами: кардиологом и неврологом.

Работа с Курским государственным медицинским университетом

В клинике работают сотрудники 13 кафедр медицинского университета. Сотрудничество с университетом в лечебной и научной работе создает имидж учреждению, повышает рейтинг совместной консультативной работы.

Ректором КГМУ профессором В.А. Лазаренко для активной работы с ЛПУ, внедрения и аппробации новых медицинских технологий в практическое здравоохранение создан Медицинский Совет. В 2018 году для совместного использования на кафедры приобретено медицинское оборудование на сумму более  6 млн. рублей.

Настоятельным требованием сегодняшнего дня является внедрение системы непрерывного медицинского образования работников. Неоценим огромный вклад университета в формирование кадрового потенциала нашего учреждения.

Многие работники КОКБ уже активно включились в систему непрерывного медицинского образования и обучаются по новым 36-часовым программам, разработанным на кафедрах Курского медицинского университета.

Таким образом:

Постоянная работа коллектива больницы по экономическому и фармакоэкономическому анализу, ресурсосбережению, повышению производительности медицинского оборудования, широкому внедрению в лечебно-диагностический процесс высоких технологий позволила значительно интенсифицировать процесс лечения и обеспечить высокую доступность специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению Курской области.

           

Благодарю за внимание и терпение!!!